郑州市人民政府关于印发郑州市城镇职工生育保险暂行办法的通知

第一章 总 则
    第一条 为维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和医疗需要，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《企业职工生育保险试行办法》等有关法律、法规，结合我市实际，制定本暂行办法。
    第二条 本办法适用于全市所有用人单位及其职工，包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
    第三条 享受生育保险待遇的参保职工必须符合国家计划生育政策。
    第四条 城镇职工生育保险实行市区统筹和县（市）统筹、以后逐步过渡到全市统筹。
    第五条 各级劳动和社会保障部门是城镇职工生育保险工作的行政主管部门，负责城镇职工生育保险工作监督与管理。各级生育保险经办机构，依照本办法具体经办生育保险业务工作。
    市卫生、计划生育等部门按照各自职责，协同做好城镇职工生育保险管理工作。
第二章 生育保险基金
    第六条 生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集，机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工生育保险费，其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
    第七条 职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%为基数缴纳；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。
    第八条 企业缴纳的生育保险费，作为期间费用处理，列“企业管理费”；行政机关列入“经常性支出”的“社会保障费”科目；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”科目；专项从事经营活动的事业单位，其缴费列“经营支出”科目。
    第九条 用人单位缴纳的城镇职工生育保险费的程序以及征缴争议的处理，按照国家社会保险费征缴管理的有关规定执行。
    第十条 城镇职工生育保险基金的来源：
    （一）用人单位缴纳的生育保险费；
    （二）生育保险基金的利息收入；
    （三）按照规定收取的滞纳金；
    （四）其它依法应当纳入生育保险基金的资金。
    第十一条 生育保险基金按照基本医疗保险基金的计息办法计息，利息并入生育保险基金。
    第十二条 生育保险基金用于下列项目的支出：
   （一）女职工产假期间的生育津贴(机关、全供事业单位女职工生育津贴由各级财政部门支付)；
    （二）女职工生育发生的医疗费用；
    （三）职工实施计划生育手术发生的医疗费用；
    （四）国家规定的与生育保险有关的其它费用。
    第十三条 生育保险基金必须存入国有商业银行，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得擅自挤占或挪用。生育保险基金免征税费。
    第十四条 为保证生育保险基金的正常运行，参保人员从单位缴纳生育保险费的下月起享受生育保险待遇。
    第十五条 生育保险费不实行减免。参保单位欠缴生育保险费时，生育保险经办机构应于次月初通知各定点医疗机构，暂停其生育保险待遇。但此时已经分娩或流产的职工，可继续享受职工生育保险待遇，直到享受完本办法规定的生育保险待遇为止。
    参保单位足额补缴所欠的生育保险费和滞纳金后，生育保险经办机构及时恢复其参保人员的生育保险待遇（包括停保期间）。
第三章 生育保险待遇
    第十六条 职工享受生育保险待遇必须同时具备下列条件：
   （一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；
   （二）符合国家计划生育政策；
   （三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点的计划生育技术服务机构实施计划生育手术。
    第十七条 生育职工应在怀孕3个月内到生育保险经办机构进行登记，并领取《生育保险登记卡》。
    第十八条 符合本办法第十六条规定的生育职工，按照下列期限享受生育津贴：
   （一）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，按3个月享受生育津贴；
   （二）妊娠4个月以上（含4个月）、7个月以下自然流产或引产的，按1个半月享受生育津贴；
   （三）妊娠4个月以下流产的，按1个月享受生育津贴。
    按照本条款第（一）项规定享受生育津贴的生育职工，还可以按照下列规定享受生育津贴：
    1、难产的，增加半个月的生育津贴；
    2、多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。
    符合《河南省人口与计划生育条例》中有关晚婚晚育规定的，奖励女职工产假3个月、其配偶护理假1个月，工资待遇由职工所在单位计发。
    第十九条 机关及财政全供事业单位职工产假期间生育津贴标准为本人生产、流产时上一个月的工资额，由各级财政部门计发。其他用人单位女职工生育津贴标准为本市职工平均工资，每年由市劳动保障行政部门根据全市职工平均工资进行确定，由生育保险经办机构计发。
    第二十条 除机关、财政全供事业单位外，其他用人单位符合本办法第十六条规定的职工生育后4个月内到生育保险经办机构申请领取生育津贴。正常生产、剖腹产、4个月以上（含4个月）引产、流产的，申请时需提供下列材料：
   （一）县级以上计划生育行政管理部门出具的证明；
   （二）婴儿出生（死亡）证；
   （三）本人身份证；
   （四）本人生育保险登记卡；
   （五）定点医疗机构出具的妊娠中止、出生等有关证明材料或定点计划生育技术服务机构出具的计划生育手术证明；
    因急诊在非定点医疗机构生产、引产或流产的，除提供本条款第（一）、（二）、（三）、（四）项材料外，还须提供急诊诊断证明、妊娠中止、婴儿出生等有关材料。4个月以下流产的，申请时需提供本条款第（三）、（四）、（五）项材料。
    第二十一条 生育保险经办机构受理生产、引产或流产职工申请后，对生产、引产或流产职工享受生育津贴的条件进行审核，符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发，对不符合条件的，应当书面告知。
    第二十二条 生育保险实行定点医疗服务，女职工生育可选择任意一家定点医疗机构；实施计划生育手术可选择任意一家定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构。
定点医疗机构医保部门或定点计划生育技术服务机构专（兼）职生育保险管理人员应按照生育保险登记卡对本人进行核实，无误后及时收治其住院或实施计划生育手术。
    第二十三条 生育保险基金支付生育医疗费和计划生育手术费的范围：
   （一）女职工妊娠期、分娩期、产褥期的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费、药费，按照国家《孕产期诊疗项目》和《郑州市基本医疗保险药品目录》规定的范围，由生育保险基金按规定支付。超过规定范围的医疗费和药费由职工个人负担。
职工生育期间住院床位费最高支付标准为20元，超过标准部分由个人自费，低于标准者，按实际费用支付。
   （二）职工因实施计划生育节育措施失败而流产、引产所发生的医疗费用。
   （三）职工因实施避孕、节育手术和经县级以上计划生育行政部门批准实施输卵（精）管复通手术所发生的医疗费用。
   （四）女职工因本次妊娠而引起的合并症、并发症，生育后3个月以内符合规定的医疗费用，按本办法第二十四条第八款规定由生育保险基金支付。参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，按医疗保险待遇规定办理；为参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，由职工所在单位按照有关规定办理。
    第二十四条 符合本办法第二十二条规定的医疗费用，生育保险基金支付标准为：
   （一）围产期保健费用生育保险基金最高支付标准为500元，超过上述标准的医疗费用，由本人自费，低于标准的，按实际费用支付；
   （二）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，生育保险基金支付标准为1500元；
   （三）剖宫产，生育保险基金支付标准为3000元；
   （四）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下自然流产的，生育保险基金支付标准为400元；
   （五）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下引产的，生育保险基金支付标准为600元；
   （六）妊娠3个月以下流产的，生育保险基金支付标准为200元；
   （七）除流产或引产外，其它符合规定的计划生育手术费用，生育保险基金全额支付；
   （八）职工因本次妊娠而引起的合并症、并发症，在我市一类、二类、三类定点医疗机构治疗，其用药和诊疗项目范围应符合基本医疗保险规定；符合规定的医疗费用，由生育保险基金分别按95%、90%、85%的比例支付，其余由个人负担；
   （九）职工因特殊原因在外地或本市非定点医疗机构生产、引产或流产所发生的符合规定的生育医疗费，按上述标准的90%报销；符合规定的因本次妊娠而引起的合并症、并发症医疗费用，生育保险基金支付80%，个人负担20%；
   （十）职工在境外医疗机构生产、引产或流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症的医疗费用，按按我市上年度参保职工在外地或本市非定点医疗机构生产、引产、流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症由生育保险基金支付的平均医疗费用标准给予报销。
    市劳动保障行政部门，应根据全市经济发展和物价水平变化情况，对职工生育保险待遇适时进行调整。
    第二十五条 职工生育发生的符合规定的医疗费用，应由个人支付部分或不属于生育保险基金支付范围的费用，由职工直接对定点医疗机构结算。应由生育保险基金支付的费用由生育保险经办机构每两个月与定点医疗机构结算一次。
    职工在定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术发生的符合规定的医疗费用和在境外、外地或本市非定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费、计划生育手术费等，职工应在生育和计划生育手术后4个月内凭计划生育行政部门出具的证明、婴儿出生（死亡）证、本人身份证、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据、计划生育手术证明、本人生育保险登记卡和基本医疗保险IC卡等有关材料到生育保险经办机构审核报销。超过4个月者，应说明正当理由，经生育保险经办机构同意后，方可报销。
第四章 管理与监督
    第二十六条 劳动保障行政部门负责生育保险的管理和监督，履行下列职责：
   （一）贯彻执行生育保险有关法律、法规、规章，制定生育保险实施办法，并组织实施；
   （二）依法监督检查各项生育保险政策落实情况。
    第二十七条 生育保险经办机构具体承办生育保险业务，履行下列职责：
   （一）办理用人单位及其职工参加生育保险登记；
   （二）负责生育保险基金的征缴、管理和支付，提供生育保险业务查询服务；
   （三）编制生育保险基金预算、决算草案。
    第二十八条 生育保险经办机构开展生育保险所需经费，列入财政预算，由同级财政拔付。
    第二十九条 用人单位为职工缴纳的生育保险费，是用于职工生育保险的专项基金，任何部门、单位和个人不得截留、侵占和挪用。
    第三十条 生育保险基金的筹集和使用，实行财务预、决算制度，由生育保险经办机构作出年度报告，并接受同级劳动保障、财政、审计等部门的审计监督。
    第三十一条 生育保险实行定点医疗机构管理，管理办法按照基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。定点计划生育技术服务机构标准由市劳动保障行政部门另行规定。
第五章 罚 则
    第三十二条 用人单位应如实申报职工人数及工资总额，按时足额缴纳生育保险费。对不按期缴纳生育保险费或因瞒报工资总额造成欠费的，由生育保险经办机构发出催缴通知，责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
    第三十三条 用人单位及职工以非法手段虚报、冒领生育保险基金的，由生育保险经办机构追回全部非法所得，同时提请有关部门追究直接责任人的责任。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
    第三十四条 生育保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或截留、侵占、挪用生育保险基金的，由劳动保障行政部门责令改正，造成资金流失或有非法所得的，应全部追回并入生育保险基金，对责任人，视情节予以行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
    第三十五条 生育保险定点医疗机构及其工作人员，违反有关规定，给参保职工或生育保险基金造成损失，劳动保障部门可视不同情况对其进行警告、限期改正或通报批评，直至取消定点服务资格；造成生育保险基金流失的，应全部追回并纳入生育保险基金；给参保人员造成伤害的，定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构应按照有关规定给予补偿。因医疗事故及违反有关规定发生的医疗费用，不得从生育保险基金中支付。
第六章 附 则
    第三十六条 职工本人对其享受的生育保险待遇有疑议，可以直接到生育保险经办机构查询。
    第三十七条 各县（市）可参照本暂行办法制定具体实施细则。
    第三十八条 本暂行办法由郑州市劳动和社会保障局负责解释。
    第四十条 本暂行办法自2003年1月1日起施行。 

 

颁布机关：郑州市

    第一条 为加强对城镇职工基本医疗保险费用结算的管理，根据国家有关规定，特制定本暂行办法。
    第二条 城镇职工基本医疗保险费用结算应遵循的原则：以收定支、收支平衡、专款专用，个人账户资金主要用于支付门诊费用，统筹基金主要用于支付住院费用，参保人员个人也要负担一定比例医疗费用。
    第三条 城镇职工基本医疗保险费用的结算范围包括：
    （一）门诊医疗费用；
    （二）住院医疗费用；
    （三）"特种病"、"慢性病"医疗费用；
    （四）家庭病床医疗费用；
    （五）转诊、急诊、外地就医费用；
    （六）定点零售药店药品费用；
    （七）进入商业补充医疗保险后，个人自付一定比例的医疗费用。
    第四条 结算标准：
    （一）符合规定的住院医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《〈郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉实施细则》等规定执行；
    （二）诊疗项目费用和医疗服务设施费用的结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》执行；
    （三）药品费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》执行；
    （四）"特种病"、"慢性病"医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险"特种病"、"慢性病"管理暂行办法》执行；
    （五）家庭病床费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》执行；
    （六）转诊、急诊、外地就医费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊、急诊、外地就医管理暂行办法》执行；
    （七）商业补充医疗保险结算标准，按《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》执行。
    第五条 结算程序：
    （一）参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，应由个人负担的费用先由个人对定点医疗机构和定点零售药店结清；应由基本医疗保险基金支付的费用按以下程序与医疗保险经办机构结算：
     1、在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费、药品费，由定点医疗机构和定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；
     2、"特种病"、"慢性病"、家庭病床的医疗费用，由参保人员与市医疗保险经办机构结算。
    （二）参保人员因公出差、探亲期间或经批准转往本市非定点医疗机构及外地医疗机构住院治疗的医疗费用，先由个人或参保单位垫付。符合基本医疗保险规定的医疗费用，由个人自付一定比例后，再按基本医疗保险有关规定由参保人员到市医疗保险经办机构报销。
    第六条 门诊费用的结算方式和审核办法：
    参保人员门诊就医、购药，持郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡与定点医疗机构和定点零售药店结算医药费用；个人账户资金不足时，由参保人员用现金支付。
    参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的需个人帐户支付的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店每月向医疗保险经办机构申报一次，经医疗保险经办机构审核后，每两个月结算一次，按符合规定的医疗费用的90％拨付，其余10％留作保证金。
    第七条 住院费用的结算方式和审核办法：
    参保人员应由统筹基金支付的住院费用，市医疗保险经办机构采用"总量控制，项目审核，动态管理，均值结算，特殊病种项目结算，分期平衡，年终结清"的方式对定点医疗机构进行结算。
   （一）市医疗保险经办机构将本年度统筹基金收入总额，扣除适当的风险金和"特种病"、"慢性病"、家庭病床、急转诊、外地就医费用后，作为全年的住院费用控制总量。
   （二）定点医疗机构于每月1 日至10日，将上月治疗终结的住院费用进行汇总，填制"郑州市城镇职工基本医疗保险住院费用汇总表"，连同病历首页、出院小结、手术记录、医嘱等复印件、住院医疗收费明细表、住院费用结算单等凭证资料，一并报市医疗保险经办机构。
    市医疗保险经办机构收到定点医疗机构报送的住院费用结算资料之后，按费用项目逐项进行审核，剔除不合理的费用后，作为市医疗保险经办机构对定点医疗机构进行费用结算的依据，并于接到费用结算资料后15日内，将费用审核结果通知定点医疗机构。
   （三）一般病种和大额病种的住院费用，采用按定点医疗机构类别分类分期均值结算的办法。市医疗保险经办机构根据审核无误的住院费用，计算出全市各类定点医疗机构一般病种和大额病种各期每人次的平均住院费用，作为该期的费用结算标准。
    一般病种和大额病种住院费用结算的计算公式是：
    当期应支付给定点医疗机构的住院费用= 当期该类定点医疗机构一般病种人均住院费用结算标准×一般病种 实际住院人次+当期该类定点医疗机构大额病种人均住院费用结算标准×大额病种实际住院人次
    实际支付费用：高于均值的，按均值结算；低于均值的，按实际发生额结算；同时奖励定点医疗机构实际发生额与均值差额的25％。
    （四）参保人员由定点医疗机构转往外地和非定点医疗机构住院治疗，对转出、转入医疗机构均按项目结算。
    （五）专科病种住院费用采用项目结算的办法。
    （六）住院费用每两个月结算一次，市医疗保险经办机构应于单月20日前，对定点医疗机构办理结算手续，拨付住院费用。为控制基金的风险，每次结算时支付的费用为：实际支付费用的85％（保留5％的风险金、10％的保证金）。
    （七）市医疗保险经办机构，根据全市统筹基金的收、支、结存情况，每4个月平衡一次，适度返还预留的风险金。市医疗保险经办机构应分别于5月底、9月底和次年元月底之前，将应返还的风险金拨付给定点医疗机构。
    （八）市医疗保险经办机构对预留的服务质量保证金，根据定点医疗机构和定点零售药店的服务质量考评结果，奖优罚劣，次年元月结清全年费用。具体的考评奖罚标准，按《郑州市基本医疗保险服务质量监督考核暂行办法》执行。
    第八条 管理措施：
    （一）市医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审核；对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。
    （二）定点医疗机构、定点零售药店负责登记基本医疗保险台账，核算参保人员的医疗费用，及时、准确地提供相关的费用结算资料。
    （三）市医疗保险经办机构应加强财务检查和内部审计工作，组织专人定期与不定期对基本医疗保险个人账户、基本医疗保险费用台账和原始票据手续进行检查。定点医疗机构、定点零售药店与医疗保险经办机构之间要定期对账，切实做到票据齐全、手续完备、账账相符、账实相符。
    （四）加强对基本医疗保险费用结算的档案管理，其档案的保管年限按国家有关规定执行。
    第九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。